入会申込書

I.会員区分　について

本会の会員は、正会員と準会員の２区分があります。
「正会員」は、関係法令による医療機器製造販売業の許可を有する法人、医療機器登録製造所を有する法人、又は正会員を子会社に持つ親会社であって、子会社の株式の50％超を有する法人が、「準会員」は正会員以外の法人が、対象になります。

II.資本金　ついて

貴社の資本金を千万円単位で記載して下さい。

III.売上高　について

売上高は、貴社の売上高のうち本会取扱製品（「部会加入申込書」に付いている「部会別関連製品一覧」をご覧下さい。）の売上高を記載して下さい。

1.入会希望年月日　について

入会を希望する年月日を記入してください。
但し、入会に当たっては、本会常任委員会承認理事会報告手続きが必要となります。

2.申込者欄　について

貴社の正式名称、所在地（本社）、代表者名およびその役職（例：代表取締役〇〇〇〇）を記入して下さい。

3.会員代行者欄　について

（１）	代表者の代理人となりますので、貴社の事業を統轄する者を記載して下さい。
（２）	本会の方針を社内で周知していただくとともに、総会案内、統計調査依頼、請求書等の送付先とさせていただきます。

4.お知らせメール受信アドレス　について

本会ホームページ内情報の更新毎に配信するお知らせメール受信先を記入して下さい。

5.正会員　要件欄　について

正会員の要件について記入して下さい。
また、医療機器製造販売業にあっては、その種類（第一種、第二種、第三種）に〇を付して下さい。

6.主要取扱品目及び営業種別　について

＜正会員＞
	貴社の主要な取扱品目について記入して下さい。 例えば「人工腎臓装置及び透析器」、「人工心肺」、「人工関節」、「PTCAバルーンカテーテル」などの品目名がこれにあたります。許可取得の医療機器に関し、製造販売、製造、販売、輸入、輸出のうち、該当するもの全てを〇印でお示し下さい。
＜準会員＞
	貴社の主要取扱品について記入して下さい。 例えば、プラスチック原料、滅菌袋用フィルム、医療機器製造装置、医薬品製造、医療機器部材容器製造などです。幅広い分野を活動領域とされている場合には、医療機器製品や医療機器産業に関連の深いものを記入して下さい。

7.入会推薦　について

正会員にあっては、本会正会員１社からの推薦状（別紙）が必要です。

8.情報公開　について

正会員(製造販売業)は、医療業界における「医療機関等との透明性ガイドラインに基づく情報公開」に同意いただきます。

推薦状

当会への入会には、正会員1社の推薦が必要です。

• 入会推薦者　は、本会の正会員会社の代表者となっています。
• 推薦状様式の「記」以下は、貴社についての記載で、
  

  所在地	：	貴社の本社所在地（「入会申込書の申込者の所在地」と同じ）
  会社名	：	貴社の正式社名　 （「入会申込書の申込者の会社名」と同じ）
  代表者	：	貴社の代表者 （「入会申込書の申込者の代表者」と同じ）
  会員代行者	：	貴社の会員代行者（「入会申込書の会員代行者」と同じ）

  をお願いいたします。

部会加入申込書

＜正会員＞
	貴社のお扱い製品を対象とする部会への入会をお勧めします。
＜準会員＞
	希望される部会に加入することができますが、担当部会長の了解を得ることになっていることをご承知ください。

部会費は、１部会につき年会費３万円を徴収することになっていますが、当面の間徴収を見送っています。

会員代行者（申請者）の欄

・会社名	：	貴社の正式企業名を記載して下さい。
・所在地	：	会員代行者の常駐住所を記載してください。
・会員代行者	：	氏名と捺印、電話番号をお願いします。入会申込書の会員代行者電話番号と同じになります。

部会参加者の欄

・部会名	：	「部会別関連製品一覧」を参考に、加入部会をお選び下さい。
・氏名	：	部会に参加される方の氏名をお願いします。
・部署、役職	：	部会に参加される方の貴社内の部署及び役職の記載をお願いします。
・所在地	：	部会に参加される方の常駐場所の所在地を記載下さい。郵便物は、この住所で、貴社名及び上記部署名、役職名、氏名でお送りします。
・電話	：	部会に参加される方の電話番号をお願いします。電話連絡用に使用されます。
・電子メール	：	部会に参加される方の電子メールアドレスを記載下さい。連絡及び資料の送信の際に利用されます。

以上